Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2005 г. № 667-р
(форма)
АНКЕТА (заполняется собственноручно)
1. Фамилия | | | Место для фотографии | Имя | | | Отчество | | | 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | | 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | | 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства — укажите) | | 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | | 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | | 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены) | | 9. Были ли Вы судимы (когда и за что) | | 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т. ч. за границей) | поступления | ухода | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество. Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство | | | (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей) | | 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) | | | | | 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание | | |
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо
18. Паспорт или документ, его заменяющий | | | (серия, номер, кем и когда выдан) | | | 19. Наличие заграничного паспорта | | | (серия, номер, кем и когда выдан) | | |
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая ин-
формация, которую желаете сообщить о себе) | | | | |
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
М. П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. |
« | | » | | 20 | | г. | | | | (подпись, фамилия работника кадровой службы) | |